取消以藥養(yǎng)醫(yī)，誰來填收支“窟窿”？

日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。

這一意見是繼此前宣布取消政府藥品定價、發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》以來，政府在醫(yī)療改革上的又一大動作。而不難發(fā)現(xiàn)，取消定價、縣級公立醫(yī)院綜合改革、城市公立醫(yī)院綜合改革，是同一鏈條上的分層改革，如此密集地提出，既顯現(xiàn)出此輪改革超強(qiáng)、超大的力度，也表明了政府醫(yī)療改革的決心。

26點詳細(xì)的改革意見，核心指向確保公立醫(yī)院的公益性。最引人關(guān)注的一項改革舉措是將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，也就是說，取消了長期受外界詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)。

醫(yī)改該走哪條路？無論放在哪個國家，這都是個難題。一方面，醫(yī)療健康事業(yè)是攸關(guān)國民健康的大事，理論上國家應(yīng)該最大限度地承擔(dān)這份責(zé)任，尤其進(jìn)入現(xiàn)代社會，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高、社會發(fā)展的進(jìn)步，人類更有條件和能力抵抗疾病，國家醫(yī)療水平的不濟(jì)不能簡單推脫到醫(yī)學(xué)技術(shù)上。但另一方面，沒有一個國家有能力承擔(dān)起所有人的醫(yī)療保障，特別是不同的人所患疾病，所需開銷大不一樣，進(jìn)一步來看，不同的人對醫(yī)療品質(zhì)甚至也有不同的要求。于是，就國家以哪些方式，在多大程度上提供國民醫(yī)療福利的問題，也有了多種多樣的選擇。

在這場國家醫(yī)療福利制度的探索上，中國也有著自己的摸索，從以往的大包大攬到上世紀(jì)90年代后向市場取經(jīng)，每一種選擇都暴露出相應(yīng)的弊病，如前者的效率低下和后者的價格問題。這些都說明了醫(yī)療改革的復(fù)雜性，沒有一個方案可以解決所有問題。

這么說并非不看好眼前的改革，而是需要注意到，醫(yī)療改革之復(fù)雜，必須每次做出通盤性的決策，局部性的調(diào)整可能是行之有效，卻難以持續(xù)，并進(jìn)而引出其他問題。在某種程度上，當(dāng)下醫(yī)改所面對的這個現(xiàn)實，是此前改革跑偏的結(jié)果。

從這一輪改革已經(jīng)推出的各項舉措來看，我們有許多可以樂觀期待的地方，例如前述藥價問題，配合的是縣級、城市公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)。改革部署的邏輯目標(biāo)一致，同步推進(jìn)，有助于通盤改革通盤受益。不過，這種通盤性，必須考量時間延展后的效應(yīng)。具體來說，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，以什么方案填補(bǔ)醫(yī)院在收支上的“窟窿”？以服務(wù)費(fèi)養(yǎng)醫(yī)可能是一種方案，但此前重慶醫(yī)改引發(fā)的小風(fēng)波已經(jīng)暴露出不少問題。穩(wěn)住公立醫(yī)院，做大私立醫(yī)院是另一種方案，那么這里又有醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放得更開的問題。誠然，改革不可能讓所有人滿意，觸及多方利益的醫(yī)療改革尤其如此，但盯準(zhǔn)國民醫(yī)療福利這一個方向，竭盡全力從更全局的角度思考、布局這場改革，我們相信，這場醫(yī)改會得到最多的掌聲。(付小為)