拉薩市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：大病保險年度最高賠付14萬元

近日，拉薩市政府最新發(fā)布《拉薩市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實行市級統(tǒng)籌，按戶籍參保登記。

城鎮(zhèn)居民農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度整合 個人可自愿選擇三個檔次繳費

為建立統(tǒng)一的西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度整合，拉薩出臺《辦法》。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅持自愿參保、個人繳費與財政補助相結(jié)合；堅持籌資標準、保障能力與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；堅持以住院統(tǒng)籌、普通門診、門診特殊病和“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥統(tǒng)籌支付相結(jié)合的原則，促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度總籌資標準，在國家每年規(guī)定的最低標準基礎(chǔ)上，結(jié)合拉薩市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況合理確定。個人繳費標準可自愿選擇60元、120元、250元三個檔次進行繳費。需要注意的是，醫(yī)保繳費標準、報銷比例遵循“多繳多得”“就高不就低”原則，即個人選擇繳納的檔次越高，報銷比例也越高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元。

取消家庭賬戶 建立普通門診統(tǒng)籌專戶

《辦法》規(guī)定，取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的家庭賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌專戶，取消后仍留有家庭賬戶余額資金的，可繼續(xù)用于補貼參保人員個人自付醫(yī)療費用，用完為止。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的20%用于建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌的報銷起付線標準為累計100元，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用報銷60%，年度最高報銷限額為300元，起付線以下和年度最高支付限額以上的普通門診費用由個人承擔。

“兩病”門診不設(shè)起付線 合并報銷限額每人每年2000元

“兩病”是指尚未達到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病認定標準的高血壓和糖尿病。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)的藥品費用（乙類藥品個人先行自付10%），一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷65%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷60%。

“兩病”門診不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓報銷限額為每人每年800元，糖尿病報銷限額為每人每年1200元，同時患高血壓和糖尿病的合并報銷限額每人每年2000元。“兩病”普通門診待遇和門診特殊病中高血壓和糖尿病醫(yī)療待遇不得同時享受。

門診特殊病種保留合并 不少于現(xiàn)有病種數(shù)目

同時，將農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中的門診特殊病種全部保留并合并，不少于現(xiàn)有病種數(shù)目。由符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)認定并存檔；拉薩市醫(yī)療保障部門制定門診特殊病病種目錄，不設(shè)起付線，參保人員享受門診特殊病待遇不受認定醫(yī)院限制，但不得在同一時限內(nèi)重復享受門診特殊病待遇，報銷比例根據(jù)參保人員個人選擇繳納250元、120元、60元檔次，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用分別按90%、70%、60%比例給予報銷，統(tǒng)籌報銷金額與年度住院費用累計計算。

繳費檔次不同住院比例也不同 統(tǒng)籌區(qū)外住院報銷比例降低10%

《辦法》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為200元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為500元。當年第二次住院起付線為首次起付標準的70%；當年第三次及其以上住院起付線為首次起付線標準的50%。參保人員連續(xù)住院超過180天的，每180天做一次住院結(jié)算。

參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，選擇250元檔次的按照90%予以報銷，選擇120元檔次的按照70%予以報銷，選擇60元檔次的按照60%予以報銷；參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，選擇250元檔次的按照85%予以報銷，選擇120元檔次的按照65%予以報銷，選擇60元檔次的按照55%予以報銷；統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例較統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例降低10%；跨省異地就醫(yī)報銷政策不再單獨制定，按上述政策規(guī)定執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民大病保險 實行自治區(qū)級統(tǒng)籌

《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險政策實行自治區(qū)級統(tǒng)籌，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對符合大病保險賠付規(guī)定的醫(yī)療費用，按保險合同進行賠付。年度最高賠付限額14萬元。

經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。具體救助辦法另行制定。