詳解西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度

1、什么是農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度？

答：我區(qū)的農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度是政府主導，以免費醫(yī)療為基礎(chǔ)，政府、集體、個人和社會多渠道籌集資金，實行大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和醫(yī)療風險基金相結(jié)合的農(nóng)牧民基本醫(yī)療保障制度。

2、與內(nèi)地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療有何區(qū)別？

答：我區(qū)的農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度建立在免費醫(yī)療政策基礎(chǔ)上，以政府投入為主，農(nóng)牧民未交納個人籌資也能享受農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度，這不同于內(nèi)地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，體現(xiàn)了黨中央、國務(wù)院對西藏農(nóng)牧民的特殊關(guān)懷。

3、哪些人可以享受農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度？

答：凡是戶籍在西藏自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)牧民均可享受農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度。

4、農(nóng)牧民怎樣參加農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度？

答：在規(guī)定的時間內(nèi)（上年年末或當年年初），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者其所委托的村民委員會逐戶逐人登記注冊本轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)牧民，并上報縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)審核后，核發(fā)《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》。

5、農(nóng)牧民的《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》損壞、丟失了怎么辦？

答：農(nóng)牧民持戶口薄，及時到當?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)申請掛失，同時補辦證件。

6、當年出生的農(nóng)牧民新生兒能否享受農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度？

答：當年出生的農(nóng)牧民新生兒，隨父母自動享受農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度，可從第二年起按規(guī)定自愿交納個人籌資。

7、農(nóng)牧民家庭異地搬遷或者轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)戶口的醫(yī)療保障關(guān)系怎樣辦理？

答：農(nóng)牧民家庭異地搬遷的，醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)至搬遷地戶口所在縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)。農(nóng)牧民家庭農(nóng)轉(zhuǎn)非的，其家庭賬戶基金余額由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)予以退還，可參加我區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。

8、我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金的主要來源有哪些？

答：國家安排的免費醫(yī)療專項經(jīng)費和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助經(jīng)費；自治區(qū)、地（市）、縣（市、區(qū)）政府財政安排的免費醫(yī)療專項經(jīng)費；個人每年自愿交納的籌資；縣（市、區(qū)）民政行政主管部門為符合醫(yī)療救助條件的農(nóng)牧民代交的個人籌資；農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金產(chǎn)生的利息等。

9、2014年我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度政府補助標準是多少？

答：2014年，我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度政府財政補助標準為年人均380元，其中國家和自治區(qū)財政安排375元，地（市）級財政安排3元，縣（市、區(qū)）財政安排2元。

10、我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金分為幾大類？

答：我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金分為大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶基金和醫(yī)療風險基金三大類。

11、什么是門診家庭賬戶基金？

答：門診家庭賬戶基金是用于農(nóng)牧民門診醫(yī)療費用的報銷補償基金，占農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金總量的28%-38%。2014年，我區(qū)農(nóng)牧民的籌資標準為年人均400元（財政補助380元，個人籌資20元），其中門診家庭賬戶基金為年人均112元－152元。目前，我區(qū)以戶為單位建立家庭賬戶基金，農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金實行縣（市、區(qū)）統(tǒng)一管理的，家庭賬戶基金由縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)管理；實行縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）共同管理的，由縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)核撥到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)管理。

12、我區(qū)農(nóng)牧民在門診看病發(fā)生的費用如何核銷或者報銷？

答：我區(qū)農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就醫(yī)所發(fā)生的門診費用，憑《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》在其門診家庭賬戶基金中現(xiàn)場核銷；在縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，憑《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》、醫(yī)療費用有效票據(jù)，到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)去報銷。

13、農(nóng)牧民子女在小學和初中階段上學期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用從哪里報銷？

答：農(nóng)牧民子女在小學和初中階段上學期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，從其家庭賬戶本人基金中每人每年提取50%，由農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)核撥到學校統(tǒng)一管理，門診醫(yī)療費用由學校從管理的資金中支付，有結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。2014年，我區(qū)中小學生的家庭賬戶本人基金中，應(yīng)提取56元－76元，劃撥到學校統(tǒng)一管理。

14、門診家庭賬戶基金有節(jié)余或者使用完怎么辦？

答：農(nóng)牧民門診家庭賬戶基金當年年底有節(jié)余的，可滾存使用，但不能提取現(xiàn)金，也不能抵交下一年度個人交納部分。農(nóng)牧民門診家庭賬戶基金使用完的，在各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門診費用，由個人支付。

15、什么是大病統(tǒng)籌基金？

答：大病統(tǒng)籌基金是用于農(nóng)牧民住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用的報銷補償基金，占農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金總量的60%-70%， 即2014年，我區(qū)農(nóng)牧民的籌資標準為年人均400元（政府補助380元，個人籌資20元），其中大病統(tǒng)籌基金為年人均240元－280元。目前，由縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。

16、農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用如何補償？

答：農(nóng)牧民在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，交納個人籌資的免收90%；未交納個人籌資的免收70%。假設(shè)我區(qū)一名農(nóng)牧民患者在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療總費用為1000元，按規(guī)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院免收90%，即900元，個人自付10%，即100元。若患者沒有交納個人籌資部分，按規(guī)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院免收70%，即700元，個人自付30%，即300元）。

17、農(nóng)牧民在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療能報銷多少？

答：農(nóng)牧民在縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，交納個人籌資的免收或報銷85%；未交納個人籌資的免收或報銷65%。假設(shè)我區(qū)一名農(nóng)牧民患者在縣級醫(yī)院住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療總費用為5000元，按規(guī)定縣醫(yī)院免收或縣級醫(yī)管辦報銷85%，即4250元，個人自付15%，即750元。若患者沒有交納個人籌資部分，按規(guī)定縣醫(yī)院免收或縣級醫(yī)管辦報銷65%，即3250元，個人自付35%，即1750元。

18、農(nóng)牧民在地（市）及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療能報銷多少？如何報銷？

答：農(nóng)牧民在地（市）及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，交納個人籌資的免收或報銷70%，未交納個人籌資的免收或報銷50%。已經(jīng)實施即時結(jié)報的，農(nóng)牧民患者只結(jié)算個人自付部分；沒有實施即時結(jié)報的，住院醫(yī)療費用先由農(nóng)牧民個人墊付，出院后憑《農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》、有效票據(jù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和入出院等醫(yī)療證明材料到戶籍所在縣級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷補償。假設(shè)我區(qū)一名農(nóng)牧民患者在地（市）級及以上醫(yī)院住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療總費用為7萬元，其中合規(guī)醫(yī)療費用為6.9萬元，按規(guī)定醫(yī)院免收或縣級醫(yī)管辦報銷70%，即4.83萬元，個人自付30%，即2.07萬元，個人自付部分從我區(qū)農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險中全額賠付。

19、農(nóng)牧民子女從小學到高中階段上學期間發(fā)生的住院費用如何報銷？

答：農(nóng)牧民子女從小學到高中階段上學期間發(fā)生的住院費用，憑學校證明、《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》和醫(yī)療費用有效票據(jù)，在其戶籍所在地縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定比例報銷。

20、我區(qū)農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩有何惠民政策？

答：為提高住院分娩率，降低孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡，自治區(qū)政府對農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用實行優(yōu)惠政策，已實施即時結(jié)報或開通“綠色通道”的各級定點醫(yī)療機構(gòu)免收住院分娩費用。沒有實施即時結(jié)報的各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，農(nóng)牧民憑《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療費用有效票據(jù)，在大病統(tǒng)籌基金中全額報銷。

21、我區(qū)農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在家庭接受消毒接生的有何惠民政策？

答：我區(qū)農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在家庭接受消毒接生的，免收其發(fā)生的醫(yī)藥費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)憑免收醫(yī)藥費用的有效票據(jù)、接生登記本和當事人簽字證明等，與縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)定期在大病統(tǒng)籌基金中結(jié)算。

22、我區(qū)農(nóng)牧民新生兒搶救治療有何惠民政策？

答：在各級定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)牧民新生兒搶救治療發(fā)生的醫(yī)療費用，已經(jīng)實施即時結(jié)報的，免收醫(yī)療費用；沒有實施即時結(jié)報的，農(nóng)牧民憑《農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療費用有效票據(jù)，在大病統(tǒng)籌基金中全額報銷。

23、農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦住院分娩不用交住院費還可以領(lǐng)到補助嗎？

答：自治區(qū)實行農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦住院分娩獎勵政策，孕產(chǎn)婦和護送者均能領(lǐng)到補助，農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度對孕產(chǎn)婦和護送者補助各50元。此外，通過婦幼項目也領(lǐng)到住院分娩補助。

24、農(nóng)牧民在統(tǒng)籌地區(qū)以外務(wù)工、探親、旅游時發(fā)生疾病住院的醫(yī)藥費如何報銷？

答：農(nóng)牧民在統(tǒng)籌地區(qū)以外務(wù)工、探親、旅游時發(fā)生疾病住院的，住院醫(yī)療費用先由農(nóng)牧民個人墊付，出院后持有效票據(jù)、證件及相關(guān)醫(yī)療證明材料到戶籍所在地農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。需要農(nóng)牧民在入院后5日內(nèi)告知所在統(tǒng)籌地區(qū)縣級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)；縣級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷補償?shù)臅r間最長不得超過3個月。

25、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度規(guī)定不予報銷的醫(yī)藥費用有哪些？

答：酗酒、斗毆、吸毒發(fā)生的醫(yī)療費用；自殺、自殘（精神病除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；美容或美容整形等非基本醫(yī)療需要所發(fā)生的醫(yī)藥費用、鑲牙費用；自購藥品、營養(yǎng)品、保健品的支出費用；征兵、招工、入學體檢費、交通費（運送孕產(chǎn)婦住院分娩和搶救的除外）；應(yīng)當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，但無法確定第三人的，由農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金按規(guī)定予以報銷補償。

26、我區(qū)農(nóng)牧民因疾病需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的應(yīng)具備哪些條件？

答：診斷不明、治療無效，不具備診治條件或者病情危重，確需到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查和治療;；經(jīng)縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。農(nóng)牧民因病情急、危、重等特殊原因急需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診，不得拖延，并告知所屬縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)進行事后審核。

27、我區(qū)農(nóng)牧民的住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用在大病統(tǒng)籌基金中最高能報多少錢？

答：目前，我區(qū)農(nóng)牧民的住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用在大病統(tǒng)籌基金中最高報銷6萬元。特殊病種門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計入年度最高報銷支付限額。

28、我區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度為什么要設(shè)立最高報銷支付限額？

答：農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度作為基本的醫(yī)療保障制度，目前，基金籌資水平不高，支付能力有限，如果不設(shè)立支付限額，少數(shù)人過高的醫(yī)療費用可能會超越農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的支付能力，出現(xiàn)超支情況，最終拖垮整個制度。

29、農(nóng)牧民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用怎么辦？

答：我區(qū)農(nóng)牧民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的，農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度正常報銷補償后，可以申請農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險賠付和醫(yī)療救助。目前，農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度最高支付6萬元，農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險賠付最高7萬元。

30、什么是農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險？

答：農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險是在農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效果，是農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的拓展和延伸，是對農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的有益補充。

31、我區(qū)是從哪年開始實施農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險的？

答：2011年7月開始，自治區(qū)政府每年投入巨資，為我區(qū)農(nóng)牧民購買商業(yè)醫(yī)療保險，實施了農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險。實施三年以來，有效減輕了農(nóng)牧民大病醫(yī)療費用負擔，為我區(qū)經(jīng)濟社會跨越式發(fā)展和長治久安發(fā)揮了重要的作用。

32、我區(qū)縣(市、區(qū))農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)的職責是什么？

答：宣傳農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療政策；根據(jù)《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理辦法》制定工作方案、工作制度和工作流程并組織實施；組織籌集醫(yī)療基金；管理縣（市、區(qū)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金；核發(fā)醫(yī)療證件；按規(guī)定及時足額報銷醫(yī)療費用；收集、整理、分析和上報農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理和運行等相關(guān)情況；負責農(nóng)牧民大病醫(yī)療保險相關(guān)資料的收集和申報；對符合醫(yī)療救助條件的農(nóng)牧民提供醫(yī)療費用報銷憑據(jù)或相關(guān)證明；監(jiān)督、檢查和評估鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作；上級政府以及有關(guān)部門安排的其他農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理工作。

33、我區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)的職責是什么？

答：宣傳農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療政策；組織實施縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)制定的工作方案、工作制度；動員本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))農(nóng)牧民參加醫(yī)療籌資，并負責登記注冊和發(fā)證工作；負責籌集農(nóng)牧民個人交納的費用并按時上交縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)；管理農(nóng)牧民門診家庭賬戶基金；對本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費用進行監(jiān)督管理，督促其不斷改善服務(wù)條件，提高服務(wù)能力、水平和質(zhì)量；負責農(nóng)牧民醫(yī)藥費用報銷補償情況公開公示；負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧民門診、住院費用報銷情況的統(tǒng)計上報；縣（市、區(qū)）人民政府及其有關(guān)部門和縣（市、區(qū)）醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)安排的其他工作。